Управление Пенсионного фонда РФ в г.Стерлитамак Республики Башкортостан                    
                 ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ                      
 1.  Ф.И.О.                                            Страховое свидетельство N   
 Принадлежность к гражданству:  Гражданин Российской Федерации              
  2. Адрес места жительства: 
-------------------------------------T-----------------------------------¬ 
¦Наименование документа,             ¦ Дата рождения                     ¦ 
¦удостоверяющего личность            +-----------------------------------+ 
¦                                    ¦ Место рождения                    ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Дата выдачи                         ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Серия, номер                        ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+-----------------------------------+ 
¦Кем выдан                                                                                                                            ¦ 
¦                  ---------------------------------------- 
  3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или 
  недееспособного лица:  
                                                                            
  Страховой номер                                                           
 Адрес места жительства: 
 _____________________________________________________________________ 
 _____________________________________________________________________ 
-------------------------------------T-----------------------------------¬ 
¦Наименование документа,удостоверяющ.¦ Дата рождения                     ¦ 
¦личность законного представителя    +-----------------------------------+ 
¦                                    ¦ Место рождения                    ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Дата выдачи                         ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+                                   ¦ 
¦Серия, номер документа              ¦                                   ¦ 
¦                                    ¦                                   ¦ 
+------------------------------------+-----------------------------------+ 
¦Кем выдан                                                               ¦ 
¦                                                                        ¦ 
L------------------------------------------------------------------------- 
----------------------------------T--------------------------------------¬ 
¦ Наименование документа,         ¦                                      ¦ 
¦ подтверждающего полномочия      ¦                                      ¦ 
¦ законного представителя         ¦                                      ¦ 
+---------------------------------+--------------------------------------+ 
¦ Номер документа                 ¦ Дата выдачи                          ¦ 
+---------------------------------+--------------------------------------+ 
¦ Кем выдан                                                              ¦ 
¦                                                                        ¦ 
L------------------------------------------------------------------------- 
 В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то 
 дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:_______________ 
 _________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________ 

  4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату: 
  4.1 по категории  ____________________________________________________________ 
                   (указать категорию лиц, имеющего право на ЕДВ) 
  в соответствии с Федеральным законом:H _______________________________________ 
                        (указываются статьи, дата и N соответствующего ФЗ) 
 _______________________________________________________________________ 
  4.2 по категории  ____________________________________________________________ 
                   (указать категорию лиц, имеющего право на ЕДВ) 
  в соответствии с Федеральным законом:H _______________________________________ 
                        (указываются статьи, дата и N соответствующего ФЗ) 
 _______________________________________________________________________ 
                          -----------------------T------------------------¬ 
                          ¦                      ¦                        ¦ 
                          +----------------------+------------------------+ 
                          ¦        Дата          ¦  Подпись заявителя     ¦ 
                          L----------------------+------------------------- 
 ------------------------------------------------T------------------------¬ 
 ¦ Данные, указанные в заявлении, соответствуют  ¦  Подпись специалиста   ¦ 
 ¦ документу, удостоверяющему личность           +------------------------+ 
 ¦                                               ¦                        ¦ 
 L-----------------------------------------------+------------------------- 
 -------------------------------------------------------------------------¬ 
 ¦              К заявлению прилагаю следующие документы:                 ¦ 
 +-----T---------------------------------------------T--------------------+ 
 ¦  N  ¦               Перечень                      ¦    Дата возврата   ¦ 
 ¦ п/п ¦                                             ¦ документа, подпись ¦ 
 +-----+---------------------------------------------+--------------------+ 
 L-----+---------------------------------------------+--------------------- 
 5. Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на изменение размера 
 ежемесячной   денежной   выплаты,  а также об обстоятельствах влекущих 
 прекращение ежемесячной денежной выплаты. 
  G                        РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ               
  Заявление и документы 
  гр.                                          
 ------------------------T------------------------------------------------¬ 
 ¦    Регистрационный    ¦ Принял(а)                                      ¦ 
 ¦    номер заявления    +--------------------T---------------------------+ 
 ¦                       ¦       Дата         ¦  Подпись специалиста      ¦ 
 +-----------------------+--------------------+---------------------------+ 
 ¦                       ¦                    ¦                           ¦ 
 L-----------------------+--------------------+---------------------------- 

                        РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ              
  Заявление и документы 
  гр.                                           
 ------------------------T------------------------------------------------¬ 
 ¦    Регистрационный    ¦ Принял(а)                                      ¦ 
 ¦    номер заявления    +--------------------T---------------------------+ 
 ¦                       ¦       Дата         ¦  Подпись специалиста      ¦ 
 +-----------------------+--------------------+---------------------------+ 
 ¦                       ¦                    ¦                           ¦ 
 L-----------------------+--------------------+----------------------------